Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (HBV) вызывается небольшим (диаметром 47 нм) гепаднавирусом сферической формы, окруженным липидной оболочкой с включенными в нее молекулами поверхностного антигена (HBsAg). Геном вируса представлен кольцевой молекулой ДНК, включающей участки как однонитевой, так и двунитевой структуры. Вирусная ДНК состоит из 3200 нуклеотидов и объединяет четыре гена (Р, С, S и X). Нуклеокапсид содержит сердцевинный антиген (HBcAg).

Маркеры инфекции

  • ДНК вируса (HBV DNA)
    Обнаруживается в сыворотке/плазме крови методами молекулярной гибридизации, иногда с предшествующим этапом полимеразной цепной реакции. Новым прогрессивным методом количественного определения вирусной ДНК является разработанная фирмой Chiron Corporation (США) технология с использованием так называемой разветвленной ДНК (branched DNA, или bDNA), отличающаяся очень высокой чувствительностью и гораздо лучшей воспроизводимостью (следовательно, большей точностью количественного определения) по сравнению с другими гибридизационными методами. Выявление HBV DNA означает вирусемическую стадию процесса и свидетельствует о высокой репликативной активности вируса. При остром гепатите В содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара. Циркуляция ДНК вируса более 5-6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации гепатита В.
  • Поверхностный антиген (HBsAg, от Hepatitis В virus surface antigen). В зрелых вирионах он существует в трех различных молекулярных формах (большой, средний и малый HBsAg). С точки зрения имуногенности, выделяют различные серотипы HBsAg (adw/adr, ayw/ayr), образующиеся путем сочетания основной антигенной детерминанты с двумя субдетерминантами, попарно исключающими друг друга (d/y, w/r). Является наиболее ранним маркером вирусного гепатита В, появляющимся в крови еще в инкубационном периоде. HBsAg циркулирует при остром течении заболевания до 6 месяцев. Обнаружение HBsAg в крови более 6 месяцев может указывать на начало хронизации процесса. Положительный результат обязательно должен быть проверен в подтверждающей тест-системе на основе реакции нейтрализации.

    Отрицательный результат тестирования на HBsAg чаще всего свидетельствует об отсутствии гепатита В у обследуемого. Однако необходимо иметь в виду, что полностью диагноз данной инфекции при этом исключить нельзя, так как:
    а) пациент может находиться на серонегативной стадии инкубационного периода заболевания (иногда серонегативность может длиться до б месяцев после заражения!);
    б) инфекция может быть латентной;
    в) при преимущественном синтезе большого HBsAg малая форма антигена может какое-то время не секретироваться в кровоток;
    г) чувствительность тест-системы может быть недостаточной.

  • Антитела к поверхностному антигену (antiHBs)
    являются показателем иммунитета к вирусу гепатита В или иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В. В последнем случае титр antiHBs постепенно нарастает, тогда как антитела к сердцевинному антигену вируса не образуются. При этом уровень antiHBs 10 mIU/мл и выше свидетельствует об адекватном ответе на вакцинацию.
  • Сердцевинный антиген (HBcAg, от Hepatitis В virus core antigen)
    (В русскоязычной литературе можно обнаружить также термин "коровый антиген"). Является сильным иммуногеном, вызывающим образование антител (antiHBc), которые появляются в крови через 1,5-2 месяца с начала периода разгара и могут циркулировать годами, зачастую будучи единственным маркером перенесенного гепатита В (особенно в стадии серологического "окна" между исчезновением HBsAg и появлением к нему антител).

    Особая диагностическая роль принадлежит antiHBc IgM.

    Появление их в крови является подтверждением острого гепатита В. Поскольку данный диагноз чаще ставится на основании клинической картины, повышения активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови и обнаружения HBsAg в крови, диагностическое значение antiHBc IgM особенно велико в следующих случаях:

    а) когда специфическая диагностика гепатита В по каким-либо причинам производится поздно; при этом HBsAg в крови может уже отсутствовать;

    б) при остром гепатите у больного хроническим гепатитом В. Если такой гепатит связан с суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (картина, часто наблюдающаяся в эндемичных по гепатиту В районах), то характерным будет отсутствие или низкий титр antiHBc IgM.

    Значимость antiHBc IgG как маркера перенесенной инфекции выше, чем antiHBs, так как:

    а) antiHBs могут появиться в результате вакцинации;
    б) antiHBc могут присутствовать в фазе "серонегативного окна", когда HBsAg уже отсутствует, a antiHBs еще не появились;
    в) antiHBs при остром гепатите В не развиваются у 15% реконвалесцентов;
    г) в течение 6 лет после острого гепатита В antiHBs могут исчезать у 20% переболевших;
    д) в эндемичных по гепатиту В районах у 20% населения могут обнаруживаться только antiHBc при отсутствии других маркеров инфекции.

    Службы крови ряда зарубежных стран (например, США) включили в перечень обязательных исследований всей донорской крови тестирование на наличие antiHBc. При этом выявляются антитела классов G и М без идентификации отдельного класса иммуноглобулинов. Для выбраковки пробы крови достаточно просто наличия в ней antiHBc.
  • "Антиген инфекционности" (HBeAg)
    Появляется в крови больных острым и хроническим гепатитом В обычно в фазе вирусемии. Не является, как полагали раньше, продуктом распада HBcAg, но представляет собой другой вид сердцевинного белка. Функция HBeAg остается неизвестной. Сегодня установлено, что наличие HBeAg в крови является характеристикой экспрессии его зрелым вирусом так называемого дикого типа (нормальный, наиболее распространенный вариант). Обнаружение его при остром гепатите В позволяет прогнозировать исход заболевания, так как HBeAg исчезает из кровотока через 1,5-2 месяца с начала болезни при благоприятном ее течении. Тестировать на наличие HBeAg имеет смысл только HBsAg-положительные сыворотки, так как обнаружение его в HBsAg-отрицательных образцах весьма редко и большей частью представляет собой ложноположительный результат.
  • Антитела к "антигену инфекционности" (antiHBe)
    Существовавшее ранее однозначное мнение о наличии antiHBe в крови как благоприятном прогностическом признаке, свидетельствовавшем о развитии протективного иммунного ответа, сегодня нуждается в существенной коррекции. Можно сказать, что при остром гепатите В благоприятное прогностическое значение имеет, в первую очередь, выявляемая при динамическом наблюдении сероконверсия, т.е. исчезновение HBeAg и появление antiHBe. В особенности этот серологический феномен важен в прогностическом отношении при оценке эффективности противовирусной терапии.
    Неоднозначность интерпретации antiHBe-положительности оказалась связанной с открытием дефектного варианта вируса, имеющего мутацию в зоне генома, предшествующей гену синтеза сердцевинного белка (так называемые pre-core-мутанты). Эти вирусы не способны синтезировать HBeAg, но тем не менее, при инфекции, вызванной ими, в крови длительно обнаруживаются antiHBe. Этот вариант гепатита В является хроническим и протекает в виде длительных бессимптомных периодов (зачастую даже без повышения активности АлАТ сыворотки крови), чередующихся с фазами обострения (вирусемия и воспалительно-некротические изменения в тканях печени).
    Таким образом, antiHBe у больных хроническим гепатитом В и "носителей" HBsAg при наличии вирусемии (HBV DNA в крови) следует считать косвенным признаком инфекции рге-core-мутантом вируса. Напротив, при бессимптомном носительстве HBsAg и отсутствии вирусемии antiHBe могут рассматриваться как дополнительный показатель неактивной инфекции вирусом дикого типа.